S3/ De la pérdida ósea a la reconstrucción. Claves en la toma de decisiones clínicas - Juan Sánchez Santos
El pasado jueves 2 de julio, el Colegio de Dentistas de Málaga acogió la tercera sesión de StudyClubs, un nuevo encuentro en el que volvimos a reunirnos con un objetivo común: analizar la clínica desde una perspectiva crítica, apoyándonos en la evidencia científica, pero sin perder de vista la realidad de los casos que tratamos cada día.
En esta ocasión contamos con la participación del Dr. Juan Sánchez Santos, cuya trayectoria clínica y docente sirvió como punto de partida para abordar uno de los temas más complejos y determinantes de la cirugía regenerativa: la reconstrucción de los defectos tridimensionales, entendiendo que el éxito de cualquier procedimiento comienza en la fase de diagnóstico y planificación.
La eficacia de la tecnología conlleva una amenaza: Dejar de pensar.
Desde el inicio de la sesión quedó claro que la regeneración ósea no consiste únicamente en dominar una determinada técnica quirúrgica o conocer un biomaterial concreto. Antes de seleccionar una membrana, un injerto o planificar una incisión, el verdadero reto consiste en comprender el defecto al que nos enfrentamos. Como se repitió durante toda la jornada, el éxito de una regeneración comienza mucho antes de levantar el colgajo: empieza con un diagnóstico preciso y con una correcta planificación.
Durante la introducción se planteó además una reflexión que acompañó todo el debate. Vivimos un momento extraordinario para la odontología, con acceso a herramientas digitales, planificación tridimensional, impresión 3D y nuevos biomateriales que han aumentado enormemente nuestras posibilidades terapéuticas. Sin embargo, disponer de más tecnología no implica necesariamente tomar mejores decisiones. Precisamente por ello resulta imprescindible mantener el razonamiento clínico y comprender la biología que existe detrás de cada procedimiento.
La tecnología debe ayudarnos a ejecutar mejor nuestros tratamientos, pero nunca sustituir el criterio del profesional.
El diagnóstico del defecto: la decisión más importante
Uno de los mensajes más repetidos durante la sesión fue que la regeneración no empieza cuando colocamos el biomaterial, sino cuando comprendemos exactamente qué defecto tenemos delante.
No se trata de rellenar agujeros, si no de entender el defecto.
Antes de decidir una técnica reconstructiva, el clínico debe analizar la morfología del defecto y extensión tridimensional, para determinar si se encuentra ante un defecto contenido o un defecto no contenido. Aunque pueda parecer una clasificación sencilla, esta diferencia condiciona completamente la estrategia quirúrgica.
No se trata de una cuestión académica, sino de un aspecto con una enorme repercusión clínica. Un mismo biomaterial puede comportarse de manera excelente cuando existe un entorno anatómico favorable y fracasar cuando desaparecen las paredes óseas que proporcionan estabilidad al injerto.
Durante la sesión se insistió en que el diagnóstico no consiste únicamente en medir cuántos milímetros de hueso faltan. Debe analizarse la capacidad del defecto para mantener el coágulo, estabilizar el biomaterial, favorecer la angiogénesis y permitir la formación de nuevo hueso. En otras palabras, no solo debemos cuantificar la pérdida ósea, sino comprender el potencial biológico de ese defecto para regenerarse.
Regenerar dentro o fuera del marco óseo
Otro de los grandes bloques de la ponencia giró en torno a la diferencia entre reconstruir un defecto contenido dentro del marco óseo existente o intentar generar volumen más allá de sus límites anatómicos.
Cuando la regeneración tiene lugar dentro del propio contorno óseo, las paredes remanentes proporcionan estabilidad tanto mecánica como biológica. Actúan como un auténtico andamiaje natural que protege el coágulo, favorece la vascularización y aumenta notablemente la predictibilidad del tratamiento.
Una pared ósea puede cambiar por completo el pronóstico.
Sin embargo, cuando el objetivo consiste en aumentar el volumen fuera del marco óseo, el escenario cambia por completo. En estos casos aparecen nuevos desafíos: crear y mantener espacio para la regeneración, evitar el colapso de los tejidos blandos, estabilizar adecuadamente el biomaterial y proteger el injerto durante toda la fase de cicatrización.
La discusión puso de manifiesto que muchas de las complicaciones asociadas a la regeneración no dependen del biomaterial utilizado, sino de una indicación inadecuada o de una incorrecta comprensión del defecto inicial.
Por ello, la selección de membranas reabsorbibles o no reabsorbibles, bloques óseos, sustitutos o refuerzos nunca debería responder a preferencias personales, sino a las necesidades concretas que plantea cada situación clínica.
Uno de los mensajes más interesantes fue entender que la técnica no debe condicionar el diagnóstico; es el diagnóstico el que debe conducir de forma natural hacia la técnica más apropiada.
El tejido blando deja deja de ser el gran olvidado
Otro de los aspectos que generó mayor consenso fue la importancia creciente de los tejidos blandos dentro de la cirugía regenerativa.
Durante muchos años el principal objetivo consistía en obtener suficiente volumen óseo para permitir la colocación del implante. Sin embargo, la experiencia clínica y la evidencia científica han demostrado que un hueso correctamente regenerado no garantiza por sí solo la estabilidad del tratamiento si los tejidos blandos no presentan un espesor, una calidad y una estabilidad adecuados.
Por ello, una parte importante de la sesión estuvo dedicada a integrar la reconstrucción de tejidos duros y tejidos blandos dentro de un mismo plan terapéutico.
Se debatió cómo el grosor de los tejidos blandos influye en la estabilidad del hueso marginal, en el control de la inflamación, en la estética periimplantaria y como nos ayuda a compensar los defectos más allá de la regeneración ósea. En consecuencia, la planificación de una regeneración ya no puede limitarse exclusivamente al componente óseo, sino que debe contemplar desde el principio la necesidad de optimizar también el entorno mucoso.
Esta visión supone un cambio importante respecto a planteamientos más clásicos y refleja la evolución que ha experimentado la implantología durante los últimos años.
Una regeneración guiada por el diagnóstico
A medida que avanzó la sesión quedó claro que la cirugía regenerativa no consiste en memorizar protocolos, sino en desarrollar una forma de pensar.
La experiencia del clínico no reside únicamente en ejecutar correctamente un injerto o colocar una membrana, sino en ser capaz de analizar cada caso de forma individual, reconocer sus limitaciones y seleccionar la estrategia más adecuada para ese paciente concreto.
La cirugía regenerativa no consiste en memorizar protocolos, sino en desarrollar criterio.
Se insistió en evitar algoritmos rígidos aplicables a cualquier situación clínica. Cada defecto presenta unas características propias y requiere una planificación específica. En este sentido, la combinación entre experiencia clínica, conocimiento biológico y apoyo de las herramientas digitales permite mejorar significativamente la toma de decisiones. La planificación tridimensional, la cirugía guiada o la impresión 3D pueden facilitar enormemente la ejecución del tratamiento, pero únicamente cuando existe previamente un correcto análisis del caso.
Más que aprender nuevas técnicas, la sesión invitó a desarrollar un criterio clínico sólido, basado en la biología, la evidencia científica y la reflexión antes de cada intervención.
El verdadero valor de la regeneración está en saber cuándo intervenir y cómo hacerlo.
La tercera sesión de StudyClubs dejó varias ideas especialmente claras:
La primera es que no existe una regeneración predecible sin un diagnóstico preciso del defecto. Comprender qué tipo de pérdida ósea presenta cada paciente constituye el paso más importante de todo el tratamiento.
La segunda es que la clasificación entre defectos contenidos y no contenidos condiciona por completo la elección de la técnica, del biomaterial y de la estrategia reconstructiva. Identificar correctamente esta diferencia permite anticipar las dificultades biológicas y aumentar la predictibilidad clínica.
La tercera conclusión es que la cirugía regenerativa moderna ya no puede entenderse exclusivamente desde el punto de vista del tejido duro. La estabilidad a largo plazo exige integrar la reconstrucción ósea y la gestión de los tejidos blandos dentro de un único plan terapéutico.
Finalmente, el consenso entre los asistentes fue que el verdadero valor de la regeneración no reside en dominar una técnica concreta, sino en saber cuándo utilizarla, cuándo evitarla y cómo adaptarla a las necesidades de cada paciente.
Próxima sesión: Miguel Romero y Nacho Fernández-Baca
El próximo 10 de diciembre tendrá lugar la próxima sesión. Los Dres. Miguel Romero e Nacho Fernández-Baca presentarán dos formas diferentes de abordar el tratamiento del maxilar posterior atrófico, confrontando la elevación mediante ventana lateral y la técnica transcrestal desde una perspectiva basada en la evidencia científica y la experiencia clínica.
A través de casos clínicos reales se analizarán las indicaciones, limitaciones y complicaciones de ambas técnicas, así como los criterios que condicionan la toma de decisiones en función de la anatomía del seno, la altura ósea residual y los objetivos restauradores. El formato favorecerá el debate abierto entre ambos ponentes y los asistentes, poniendo el foco en el razonamiento clínico más que en la defensa de una única técnica.
El objetivo de la sesión será aportar herramientas prácticas para seleccionar el abordaje más adecuado en cada paciente, entendiendo que la verdadera predictibilidad no depende de elegir entre una técnica abierta o cerrada, sino de indicar correctamente cada una de ellas.
Puedes inscribirte escribiendo a la secretaria del Colegio de Dentistas de Málaga.
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